婴幼儿突发脑水肿，可能跟这个习惯有关！
1岁以上宝宝如何正确喝水？
编者按
「小儿科，大病例」是医学界儿科频道推出的全新病例学习模式，以严密的医学逻辑思维，对病例进行层层剖析、刨根究底，带你逐渐接近疾病背后的「真凶」。每一层分析到了转折点，通过提出一个问题让读者思考，然后再进入下一层次的推理和思辨。
今天我们要学习的这个病例，发病的原因可能和生活中一个很普通的习惯有关系。这个病例很有意思，似乎也不少见，但是要讲清楚逻辑关系也不太容易。是什么习惯呢？我们先卖一个关子，请听我娓娓道来。
友情提示：全文5500字左右，阅读需要10~15分钟。
小悦悦已经1岁9个月了，生长发育还都比较正常，也会说一些简单的词。由于集万宠于一身，孩子难免会比较娇气、任性。平常悦悦身体还算不错，偶尔有感冒，但一般很快恢复。
从8~9个月大开始，小悦悦就经常撒娇、哭闹，活动量也比较大，因此家长会给她奶瓶，让她喝点水。家长认为，小朋友多喝水对身体是有益的。近几个月，小悦悦喝水比之前有些增加，最近一周喝水量增加更明显，一天饮水量大约2000~3000ml。
5天前，悦悦爸骑着小电驴带悦悦出去玩，没想到一到门口悦悦突然说双脚发软，无法站立，紧接着就出现抽搐发作。表现为呼叫没有反应，双眼上翻，双手握拳屈曲抖动，下肢强直。悦悦爸拍打悦悦，也没有任何反应。
来不及多想，悦悦爸赶紧带着悦悦往医院跑，好在家距离医院还算比较近，10分钟左右就到医院了。到医院后，悦悦已经完全清醒，但是人比较疲倦，懒言少动。
悦悦爸告诉医生，不知道为什么小悦悦突然就抽搐起来了，也没有任何征兆，没有外伤，没有发热、腹泻，只是喝水时小吐了一口。急诊科人潮拥挤，医生详细问完病史后并没有多少收获。
A.儿童惊厥最常见的原因是热性惊厥，悦悦没有发热，似乎不支持；
B.无热惊厥，如果有明显呕吐、腹泻或腹痛等急性胃肠炎表现，要考虑胃肠炎相关的良性惊厥；
C.无热惊厥，再初步排除胃肠炎相关的良性惊厥后要重点关注内环境变化所致的惊厥，如低血糖、低钙、低镁、高氨血症和低钠血症等；
D.若排除了热性惊厥、胃肠炎相关的良性惊厥和内环境紊乱相关的惊厥，应考虑癫痫的可能性。
2.下列关于胃肠炎相关的良性惊厥，说法中正确的是（ ）
A.多见于既往身体健康，无颅内感染的轻度胃肠炎症状的患儿，好发年龄为6个月~3岁的婴幼儿；
B.通常无脱水征，无电解质及酸碱平衡紊乱，可伴有低热或无热；
C.一次胃肠炎病程中，惊厥可能多次发作；
D.多见于亚裔人群，秋冬季多见，常常与轮状病毒和诺如病毒等感染有关；
E.发作间期脑电图正常，无异常放电，本病自限性，预后良好。
医生立即给悦悦查了末梢血糖6.6mmol/L，证实没有低血糖。但是，查完血气电解质分析却令人吓了一大跳，悦悦的血钠竟然低至122mmol/L（余正常）。
血常规白细胞升高（23.16×10^9/L），N% 31.6%，余未见异常，CRP正常。查头颅+胸部CT：1.提示脑肿胀改变；2.副鼻窦炎，腺样体肥大；3.考虑支气管炎。
图一：小悦悦的电解质分析显示严重低钠血症
图二：小悦悦第一次抽搐后CT显示脑组织肿胀明显
发作前轻微呕吐一次，没有腹泻，患儿血钠为何会低至122mmol/L？要知道，当血钠低于120mmol/L时，患者的死亡率是30%；当血钠低于114mmol/L，病死率高达40%。
严重低钠血症，突发惊厥发作伴乏力、疲倦，结合CT表现，考虑低钠血症导致脑水肿。
就在医生还在对抽搐的病因进行分析时，距离前面一次发作不到半个小时，小悦悦再次出现抽搐，表现同前，医生立即给予地西泮静脉推注止惊。但是15分钟后，小悦悦再次出现抽搐，再次给予地西泮止惊。
短短不到一小时内，小悦悦发生了3次抽搐，非常吓人。关键是，医生也还不知道小悦悦为何抽搐发作。
于是转诊至广州妇儿中心，查血钠低（123mmol/L）。医生认为，尽管没有发热、咳嗽、腹泻等症状，也没有脑膜刺激征，但依然需要首先排除颅内感染，给予患儿腰椎穿刺术，脑脊液常规、生化、图片及病原均阴性，呼吸道病原体检查也是阴性结果。
而且，给予补充生理盐水及静脉滴注维生素B6之后，患儿抽搐再也没有发作。次日查头颅MR未见异常，没有脑肿胀，也未见脑膜强化或占位性病变。2天后，复查血气，血钠上升至130.0mmol/L，小朋友也恢复到生病前的状态，吵闹着要回家了。
图三：生理盐水补钠后，患儿脑水肿消失，头颅MR检查未见异常
A.小悦悦可能是癫痫发作，抽搐导致低钠血症；
B.小悦悦可能是先有低钠血症，导致脑水肿，再有抽搐发作；
C.低钠血症导致脑水肿，一般来说血钠多为重度低钠血症，即血钠小于125mmol/L；
D.癫痫导致低钠血症并不多见。
因果关系，一直以来是解决问题的关键切入点。抽搐可以导致低钠血症，低钠血症也可以导致抽搐。到底是先有低钠血症，还是先有抽搐，这是个问题，很重要的问题。
对于小悦悦来说，由于第一次抽搐发作时，悦悦爸慌了手脚，赶紧抱去医院，因此并不清楚具体的抽搐时间。尽管如此，小悦悦抽搐时间还是有个区间的，因为悦悦的家到医院只有10分钟路程，而且到了医院之后悦悦已经清醒，只是人还比较疲倦而已。
抽搐导致低钠血症，目前的机制并不清楚，多认为与抽搐导致呼吸受限，脑组织缺血缺氧及脑功能障碍有关。神经科主任认为，抽搐虽然可以导致低钠血症，但是非常少见。而且，抽搐导致低钠血症多见于癫痫持续状态。因此，神经科主任认为小悦悦是癫痫持续状态导致的低钠血症可能性不高。
A.癫痫具有发作性、短暂性、重复性和刻板性；
B.癫痫，需要两次发作间隔在24小时以上；
C.悦悦三次发作都在1小时内，此后无癫痫发作，不能诊断癫痫；
D.需要行脑电图鉴别癫痫。
5.下列关于癫痫持续状态（SE）描述，正确的是（ ）
A.国际抗癫痫联盟将SE定义为单次癫痫发作持续30分钟以上；
B.30分钟内出现一连串癫痫发作，且发作间期功能未恢复，也称癫痫持续状态；
C.全面性惊厥性癫痫发作持续大于5~10分钟，也要考虑癫痫持续状态；
D.不同的临床情况，癫痫持续状态可能采用不同的时间标准。
综上分析，可知患儿应该是先有低钠血症，随后出现脑水肿，进而导致脑功能障碍及惊厥发作。那么，问题的关键就在于，低钠血症的原因是什么？
第一步：真性VS假性？
低钠血症还分真假吗？是的。
当血液中渗透性物质增加，导致相对性稀释性低钠血症，这种情况称为假性低钠血症。最常见的临床场景为糖尿病酮症酸中毒或糖尿病高渗状态，血糖升高，导致血钠下降。这时候体内并非真正缺钠，而是由于升高的血糖导致钠离子稀释了。
有研究表明，血糖每上升5.6mmoL/L，血钠下降1.6mmoL/L。相似的临床情况还见于血脂、甘露醇和甘油等升高导致的假性低钠血症。
如何鉴别呢？看血渗透压。
我们知道，血渗透压（mmol/L)=2（Na+K）+G.S+BUN。从公式可以看得出，钠离子是影响渗透压最主要的因素，因此低钠血症时血渗透压通常是下降的。如果低钠血症时，血渗透压是等渗或高渗性的，提示血液中有其他具有渗透活性的非离子活性溶质，即假性低钠血症。相反，低渗性低钠血症，血液中没有其他渗透性物质，则考虑为真性低钠血症。
小悦悦低钠血症时，血浆渗透压为260msOm/kg，没有高血糖、高血脂及甘露醇使用情况，因此考虑为真性低钠血症。
第二步：急性VS慢性？
为什么需要区分急性还是慢性？
这是因为两者的处理原则完全不同。急性低钠血症，由于外周血钠离子急性丢失，血液中低钠血症，细胞内的钠离子还来不及和血液进行交换，这时候补充钠离子，可以快速补充达到平衡。
如果是慢性低钠血症，由于细胞已经与血液中钠离子充分交换，如果此时快速补充钠离子，会导致外周血钠离子浓度快速升高，而细胞内依然“低钠”，导致细胞脱水，如果发生在神经细胞就会导致急性脱髓鞘病变。因此，低钠血症常常需要缓慢补充钠离子，需要控制一天的钠离子的上升速度和幅度。
那么，小悦悦是急性低钠血症还是慢性低钠血症呢？
从病程来说，患儿突然出现抽搐发作，电解质检查发现低钠血症，属于急性病程。但是，什么时候开始有低钠血症，并不明确。
判别不了是急性还是慢性怎么办？如果无法判别是急性低钠血症还是慢性低钠血症，就直接按照慢性低钠血症的原则处理即可，以防止出现过快纠正低钠血症导致急性脱髓鞘病变的发生。
A.急性低钠血症，可以快速纠正，发生脱髓鞘病变可能性不高；
B.慢性低钠血症，只能缓慢纠正，否则容易发生脱髓鞘病变；
C.脱髓鞘病变的本质是过快纠正低钠血症，导致神经胶质细胞脱水、坏死；
D.脱髓鞘病变的本质是过快纠正低钠血症，导致神经元细胞脱水、坏死。
第三步：低钠血症的严重程度如何？
低钠血症的分度，包括临床表现标准和生化标准：
轻度（mild）低钠血症：130~135mmol/L；
中度（moderate）低钠血症：125~129mmol/ L；
重度（profound）低钠血症：<125mmol/L。
一般来说，轻度低钠血症多数没有症状；中度低钠血症可以没有症状，也可以表现为疲乏、活力下降，还可以表现为恶心、头痛和意识模糊；重度低钠血症时表现为嗜睡、呕吐、呼吸窘迫、癫痫发作，严重者昏迷，甚至脑水肿、脑疝而死亡。
小悦悦有呕吐、惊厥发作，血钠低于125mmol/L，因此考虑为严重低钠血症。
第四步：发生机制如何？
低钠血症从机制上，可以分为摄入不足、排出过多和分布异常；从血容量角度，可以分为低血容量性、等血容量性和高血容量性低钠血症；从水和钠的平衡角度看，可分为水多了、钠少了和水多合并钠少。
图四：水和钠是一对平衡，水多了或钠少了都可能导致低钠血症
小悦悦与正常儿童一样喝奶和添加辅食，不存在摄入不足的问题；呕吐一次，没有腹泻，似乎没有排除过多的问题。那么，从低钠血症机制角度看，最大可能为分布异常。
小悦悦没有明显脱水、皮肤干燥等表现，饮水量较多，尿量也多，所以考虑为等血容量和高血容量低钠血症可能性大。
小悦悦8~9个月后开始有多饮多尿的情况，烦躁时明显，那么低钠的机制可能是“水多了”。
那么，小悦悦多饮多尿与低钠血症是什么关系呢？
尿崩症（Diabetes Insipidus，DI）是因抗利尿激素（ADH）分泌不足或功能障碍导致尿液浓缩功能障碍，出现以多尿、尿液稀释和/或伴有多饮为主要特征的临床综合征，脱水和高钠血症是主要并发症。根据受损部位分为两类，第一类是中枢性尿崩症，由于下丘脑垂体功能异常导致抗利尿激素分泌不足，第二类是肾性尿崩症，由于肾脏对抗利尿激素缺乏反应所致。
A.尿量> 3000 ml / ㎡
B.尿量> 4000ml/d
C.尿量> 300~400ml/（kg·d）
D.尿量> 400ml/(㎡·h)
那么，小悦悦会是尿崩症吗？
近几个月，小悦悦喝水比之前逐渐有增加，最近一周喝水量增加更明显，一天饮水量大约2000~3000ml。但是，对于具体饮水量和尿量并不太清楚。入院后监测饮水量和尿量，24小时尿量3430.6ml（6833ml/㎡），远远超过了多饮多尿的标准。
尿崩症的本质，是由于ADH不足或靶器官反应缺乏，导致机体无法保水，水分丢失过多，因此多数患者表现为烦渴、饮水多、多尿、皮肤干燥和相对血容量不足，血钠常常高于正常水平。
小悦悦虽然有烦躁、多饮多尿，但是没有皮肤干燥和血容量不足的表现，相反是等血容量或高血容量的，而且还伴有低钠血症。此外，小悦悦白天哭吵和饮水量较多，夜间饮水和夜尿并不频繁，这一点与尿崩症不相符。尿崩症患者由于本质是ADH缺乏或反应异常，因此无论白天还是晚上都无法保住水分，几乎都有夜间饮水和多尿的问题，遗尿也很常见。
即便如此，为了证实我们的判断，我们还是给予患者行禁水试验。患儿禁水8小时查血钠无明显变化，尿比重较前升高，说明肾小管浓缩功能正常，因此不考虑尿崩症，考虑精神性多饮可能性大。
精神性多饮，在儿科临床并不少见，但是精神性多饮很少引起低钠血症，导致严重低钠血症和脑水肿抽搐的情况更是不多见。那么，小悦悦会是精神性多饮导致的低钠血症吗？我们一起根据2014年欧洲内分泌协会发布的《低钠血症的诊断和治疗指南》（以下简称“指南”）的鉴别思路来看一下。
图五：指南的低钠血症诊治流程
其次，看尿渗透压，患儿在饮水量较多时，尿渗透压小于100mOsm/kg，在饮水量减少时，尿渗透压大于100mOsm/kg（如果患儿不同时间点两次尿渗透压不同，则需要两种情况都分析，在排除尿渗透压增高的病因后，需要考虑尿渗透压降低的原因。）；
再次，看尿钠水平，如果尿钠小于等于30mmoL/L，则提示有效动脉血容量不足；如果尿钠大于30mmoL/L，则需要进一步分析血容量。
图六：尿钠大于30mmoL/L，则需要进一步分析血容量
小悦悦呕吐不剧，没有腹泻，虽然尿多，但是没有皮肤干燥、血压下降等血容量不足的表现，因此考虑为等容量低钠血症可能性大。
等容量低钠血症，病因包括SIADH、继发性肾上腺皮质功能不全、甲状腺功能减退症和隐性利尿。患儿没有甲减症状，也没有皮肤色素沉着，进一步检查甲功、肾上腺功能均未见异常，也没有达到SIADH的标准。也就是说，尿钠升高的等容量低钠血症的常见病因似乎都不能解释患儿的临床表现。
如前所述，患儿不同时间点两次尿渗透压不同，则需要两种情况都分析。在排除尿渗透压增高的病因后，需要考虑尿渗透压降低的原因。低尿渗透压有三种可能性，即原发性烦渴、盐摄入不足和嗜酒。后两者都不支持，那么患儿最大的可能性是原发性烦渴，即精神性多饮。
精神性多饮，也就是喝水过多，导致低钠血症、脑水肿——也就是“喝水太多引起水中毒”。小婴儿，为何会有精神性多饮呢？是真的有精神问题吗？非也。
图七：笔者在临床遇到不少用奶瓶喝水，出现精神性多饮的现象
临床上，我们发现婴儿的饮水习惯，可能会导致饮水量的增加。不少精神性多饮的幼儿都是因为父母总是给孩子喝水或用奶瓶饮水，会导致孩子很难控制自己饮水量，造成多饮，继而多尿。而在把奶瓶饮水改为水杯或勺子喝水，患儿的饮水量能够恢复到正常水平。
一般建议1岁后的幼儿，采用水杯饮水，而不再采用奶瓶喝水。1岁后还采用奶瓶喝水的危害包括：
增加蛀牙的发生率；
可能导致奶量过大，发生肥胖；
长期依赖奶瓶，导致对固体食物兴趣下降，导致辅食添加困难，甚至导致营养不良；
长时间地吮吸奶瓶可能会导致上咬或颌部形成问题；
有些研究认为，平躺在床上并长时间吸奶瓶的儿童耳朵感染复发的几率更高。
最后，喝水过多，导致“水中毒”可能让人觉得不可思议。以下是精神性多饮导致低钠血症、抽搐、脱髓鞘甚至死亡的文献报道。
图八：Case2 一个29个月大男孩模仿其母亲在心理社会应激下大量饮水的习惯，导致低钠血症和抽搐
图九：精神性烦渴导致低钠血症、脱髓鞘病变
图十：精神性烦渴导致低钠血症和抽搐报道
图十一：精神性烦渴10岁男孩发生低钠血症，导致脑死亡的案例报道
原发性烦渴（也称精神性多饮）通常见于预先存在精神疾病的患者。该病患者通过饮用非常大量的水，使得ADH释放虽然被抑制，但患者仍出现血钠水平降低。原发性烦渴在儿童已有报道，并且已在1名年幼儿童中有过报道，该儿童在家里模仿其母亲在心理社会应激下大量饮水的习惯。
因此建议家长不要让孩子过度饮水，1岁以上儿童不推荐使用奶瓶饮水，而建议采用水杯或勺子喂水。
本文首发：医学界儿科频道
本文作者：广州市妇女儿童医疗中心 儿科蜡笔小新
责任编辑：李小荣